Zoeken:
Kent u dat gevoel?
Kent u dit gevoel? Voor u het beseft staat u na een consult bij een arts of het UWV weer buiten. U heeft niet kunnen vertellen wat u kwijt wilde. Om dit frustrerende gevoel te vermijden is het belangrijk in kaart te brengen wat er met u aan de hand is en waar u op moet letten. Het kan handig zijn een eigen anamnese, beeld van uw klachten en omschrijving daarvan, te maken. Onderstaand formulier wil u hierbij helpen. Vul dit formulier in en zorg dat u het bij u heeft wanneer u belangrijke gesprekken voert met uw huisarts, neuroloog, revalidatiearts, arbo-arts/keuringsarts/etc.
Als u alles heeft ingevuld, maak dan ook een soort verslag voor u zelf , zodat u een beschrijving heeft nadat u de ja/nee vragen hebt beantwoord. Bij UWV en andere instanties kunt u op de meeste vragen alleen maar ja/nee antwoorden geven. Een eigen verslag kunt u zelf inleveren. Maak dit verslag samen met uw partner of naaste. Zorg dat uw eigen verklaring in uw dossier wordt opgenomen.
Persoonlijke gegevens
Naam :
Voornamen :
Adres :
Woonplaats :
Postcode :
E-mailadres :
Tel :
Geslacht :
Geb. datum :
Gezinssamenstelling :
Huisarts :
Adres :
Tel. Huisarts :
Wat was de datum van het ongeval ?
Diagnose en klachten
Is de diagnose “Whiplash trauma” gesteld? ja/nee
Zo ja, door wie behandeld? n.v.t. 0 Huisarts
0 Arts eerste hulp
0 Neuroloog
0 Bedrijfsarts
0 Fysiotherapeut
0 Anders:………..
………………….
Feitelijke beleving
Heeft u last van de volgende klachten?
Hoofdpijn ja/nee
Hoe vaak?
In verband waarmee? (bijvoorbeeld: na werk of inspanning?)
…………………………………………………………………………..
Hoe manifesteert zich een en ander?
Heeft u hoofdpijn ja/nee
Constant gevoel van pijn aan het achterhoofd/voorhoofd of band om het hoofd. Deze pijn verergert na een inspanning van 1 ½ uur. Maakt niet uit welke inspanning. Moet u dan ongeveer een paar uur gaan liggen, voordat de pijn tot een aanvaardbaar niveau zakt?
…………………………………………………………………………………
Heeft u pijn in de halswervelgebied ja/nee
Zo ja, is dit constant of bij inspanning?
Heeft u een kraag gebruikt of is u een kraag aangeraden? ja/nee
Zo ja, door wie en wat was het doel?
Heeft u last van lage rugpijn? ja/nee
Is dit sinds het ongeval of had u daar al last van?
Heeft u last van schouderpijn? ja/nee
Alleen na tillen/bewegen of constant?
Beginnen uw ledematen te trillen in combinatie met
overmatig transpireren als u te veel inspanning van uzelf vraagt? ja/nee
Heeft u tintelingen in uw linker- rechterarm en soms pijn
met een dood gevoel in de linkerhand.
Zijn de klachten in linker- rechterarm na rust weer weg? ja/nee
Heeft u bovengenoemde omschreven klacht ook in
uw linker- rechterbeen? ja/nee
Bent u in het algemeen vermoeid? ja/nee
Heeft u concentratieverlies? ja/nee
Bent u vergeetachtig? ja/nee
Verliest u uw concentratie in een gesprek ? ja/nee
Kunt u gemakkelijk een beroep doen op uw parate kennis? ja/nee
Vermijdt u het bezoeken van winkels i.v.m. licht, drukte, lawaai
en geluid? ja/nee
Kunt u niet langer dan twintig à dertig minuten autorijden? ja/nee
Kunt u een vergadering volgen? ja/nee
Kunt u een boek lezen? ja/nee
Kunt u de krant inhoudelijk lezen of kunt u alleen
maar "koppensnellen". ja/nee
Bent u prikkelbaar? ja/nee
Bent u overgevoelig voor drukte? ja/nee
Bent u snel duizelig? ja/nee
(Wisselend beeld, troebel beeld, zwart voor ogen,
dubbel zien)
Bent u snel vermoeid als u visite heeft of op visite gaat? ja/nee
Bent u overgevoelig voor lawaai? ja/nee
Hebt u slaapproblemen? ja/nee
(slaapt u weinig/slaapt u veel)
Loopt u de hele dag te gapen? ja/nee
Kunt u uw aandacht spreiden? ja/nee
Bent u duizelig na inspanning? ja/nee
Moeten u ogen zich extra corrigeren, nadat u zich
voorover gebogen heeft? ja/nee
Bent u misselijk na veel inspanning? ja/nee
Heeft u sinds het ongeval last van temperatuurswisselingen
waardoor u gaat transpireren? ja/nee
Heeft u regelmatig koude handen en voeten? ja/nee
Ziet u wazig na lezen, bij het buigen of bij vermoeidheid. ja/nee
Bevindt u zich in een sociaal isolement door uw
klachten? ja/nee
Bent u neerslachtig/depressief? ja/nee
Anders….
Omschrijf wat voor u van toepassing is:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Welke onderzoeken zijn bij u verricht, door wie en waar?
0 CT-scan
0 MRI scan
0 EEG
0 Anders:…………………………
Hebben de onderzoeken en/of behandelingen resultaat gehad? Zo ja, in welk opzicht?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Welk onderzoek zou u verricht willen zien? Heeft u daar zelf een beeld van?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Welke medicatie gebruikt u en in waarom is het voorgeschreven?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
